Двухэтапная имплантация
Хирургический протокол непосредственной двухэтапной имплантации
Установка импланта сразу же после удаления зуба возможна при отсутствии активного воспаления. Преимуществами непосредственной двухэтапной имплантации является сохранение параметров кости, уменьшение количества хирургических этапов.
Непосредственная двухэтапная имплантация положительно воспринимается пациентами. По мнению сторонников методики непосредственной имплантации, она обеспечивает плотный охват шейки импланта волокнами маргинальной связи, если их осторожно отсепарировать и сильно не травмировать при удалении зуба. Однако большое значение для успеха непосредственной имплантации имеет селекция пациентов и правильный их отбор.
I. Первый этап.
1. Обезболивание.
Антисептическая обработка зубов и слизистой оболочки полости рта. Рассечение мягких тканей и отслойка слизисто-надкостничного лоскута. Эту манипуляцию рекомендуется проводить в зависимости от состояния мягких тканей и размеров альвеолярного отростка. Согласно будущей имплантации осуществляется вскрытие тканей через зубодесневое соединение зуба, которое удаляется. Распатором отделяется слизисто-надкостничный лоскут, расширяется периодонтальная щель (можно сделать это с помощью серповидного сепаратора). И во время мобилизации слизисто-надкостничного лоскута, его можно удлинить боковыми разрезами в области переходной складки.
2. Удаление зуба или зубов.
Удаление отдельных групп зубов проводится по правилам, которые приняты в хирургической стоматологии, и осуществляется щадящим методом, что предполагает минимальную травму альвеолы и костной ткани, что ее окружает. Значительное внимание должно уделяться щадящему отсепарированию слизистой оболочки от шейки зуба без травмирования при нем кости альвеолы. Если зуб уже был подвижным, его можно удалить с помощью щипцов, желательно без люксационных движений, особенно в вестибулярную сторону.
3. Туалет костной раны.
Кюретаж проводится только при наличии на верхушке корня гранулемы или фиброзного утолщения. Обработка альвеолы кюретажною ложкой должна быть осторожной. Избыточную воспалительно измененную слизистую, что вросла в полость зуба, и грануляционные разрастания внутренней поверхности десневого края необходимо осторожно удалить. Лунка зуба промывается физиологическим раствором NaCl или антисептиком, при наличии выраженных воспалительных изменений на некоторое время в лунке можно оставить губку с антибиотиком. Удаленный зуб погружается в емкость с антисептиком, после чего протирается и соответственно его размеров осуществляется выбор импланта. Выбор импланта должен осуществляться по следующим критериям: превышать на 2-4 мм длиной и 1-2 мм по ширине размер лунки удаленного зуба.
4. Проверка мягких тканей.
Подготовка мягких тканей для закрытия импланта осуществляется до операции удаления зуба и после нее с целью обеспечения глухого ушивания раны над имплантом. Также возможна постановка формирователя десны и наложения швов вокруг него.
5. Установка импланта.
В процессе установки импланта можно использовать предварительно изготовленный оклюзионно-хирургический шаблон или же осуществлять имплантацию без него. После выбора импланта из тех, что были подобраны перед операцией, проверяются размеры глубины лунки, сопоставляются с размерами импланта и рентгенологическими показателями выясняется возможный размер кости для заглубления импланта. Далее проверяется возможное взаиморасположение апикальной части импланта с дном носовой полости, верхнечелюстной пазухой, ментальным отверстием, нижнечелюстным каналом.
Сверление кости для заглубления импланта осуществляется направляющим и формирующим сверлами с внешним охлаждением стерильным изотоническим раствором натрия хлорита. После формирования костного ложа с помощью метчика (если имплант не имеет самонарезающих свойств) в нем нарезается резьба, ввинчивается и устанавливается имплант зуба, который должен прочно фиксироваться в кости (так называемая первичная стабильность кости). Если в альвеоле было обнаружено пустоты их можно заполнить биоматериалом.
6. Ушивание раны наглухо.
Проверив длину и достаточность мягких тканей для закрытия раны, отсутствие натяжения, можно начинать зашивания мягких тканей. При наличии значительного натяжения необходимо провести послабляющий разрез длиной около 1 см у переходной складки. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, накладывают швы. Рентгенологический контроль состояния импланта проводится в день операции или на 2-3 день.
II. Второй этап.
1. Раскрытие импланта.
Через определенный, в зависимости от типа кости, срок осуществляется второй этап имплантации.
Сроки протезирования в зависимости от типа кости на нижней и верхней челюстях
| Тип 1 |
3-6 месяцев |
| Тип 2 |
3-6 месяцев |
| Тип З |
4-6 месяцев |
| Тип 4 |
6-8 месяцев |
Раскрытие импланта проводится с помощью сепаратора десен, мукотома или обычного турбинного бора. При этом иссекается вся толщина десен над шейкой импланта. После высечки мягких тканей удаляется винт-заглушка, проводится туалет внутренней части импланта раствором антисептика и устанавливается винт-заживления (формирователь десны), который остается фиксированным в течение 2-3 недель.
2. Фиксация супраструктуры.
Через 2-3 недели снимается формирователь десны и изготавливается супраструктура согласно ортопедическим протоколам.
Особенности установки имплантов в сложных анатомических условиях
В условиях недостаточной величины кости, чаще с вестибулярной стороны, в области центральных зубов формирование ложа проводится дистальнее - в нёбную сторону на верхней челюсти и в язычную на нижней.
При наличии тонкой кортикальной пластинки у дна носовой полости сверления в кости для углубления импланта проводится дистальнее от верхней точки кортикальной пластинки, но с сохранением величины кости между верхушкой импланта и кортикальной пластинкой не менее 1-2 мм.
Необходимо иметь точные данные отношения корня зуба до дна верхнечелюстной пазухи. Идеально позиционировать имплант бикортикально. На нижней челюсти установки импланта требует тщательного анализа анатомии этой области, расположение подбородочного отверстия, формы и расположения петли одноименного нерва. Импланты рекомендуется устанавливать в ту часть альвеолы, расстояние от дна которой до нижнечелюстного канала превышает 2-3 мм.
Хирургический протокол отсроченной и удаленной двухэтапной имплантации
1. Рассечение и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута
Первый этап операции может быть выполнен 2-мя способами - путем вскрытия лоскута скальпелем с последующим отслаиванием и отбрасыванием его или иссечением слизисто- надкостничного лоскута с помощью перфорационного ножа или мукотома.
Срединный разрез по гребню должен быть длиннее, чем зона имплантации. Если гребень тонкий и острый, рекомендуется разрез с вестибулярной стороны. В дальнейшем - отслаивается и откидывается слизисто-надкостничный лоскут с использованием распатора, удаляются все остатки мягких тканей с гребня в области имплантации, сглаживается острый край, выравнивается альвеолярный гребень в зоне расположения имплантов.
2. Создание костного ложа
Создание костного ложа для импланта может быть осуществлено различными способами - свердленням или с помощью остеотома. В свою очередь, сверление можно проводить пьезоскальпелем или физиодиспенсером на низких оборотах (со скоростью вращения сверла 400-1000 оборотов в минуту) с 0.9% раствором натрия хлорида в качестве охлаждающей жидкости или ручным способом, что полностью исключает перегрев костной ткани. Перед сверлением костной ткани небольшим шаровым бором замечается место расположения имплантов - производится маркировка (строго в пределах кортикальной пластинки). Сверлом диаметром не более 2 мм препарируется направляющий канал в кости на глубину, которая соответствует высоте внутрикостного элемента. Особое внимание уделяется наклону сверла, который определяет оптимальный наклон импланта. Формирование направляющего канала необходимо для определения ориентиров расположения и направления вертикальной оси импланта. что устанавливается. Потом этот канал расширяется с помощью сверла диаметром 3-3.5 мм. Если диаметр внутрикостной части импланта составляет более 3.5 мм осуществляется дополнительное препарирование сверлом соответствующего диаметра. Расширение направляющего каната осуществляется сверлами, с увеличением градации инструмента по диаметру (каждое следующее сверло на 0,5-1.0 мм больше предыдущего).
При применении винтовых имплантов нарезается направляющая резьба в костном ложе. После измерения глубины ложа имплант с помощью специального измерительного инструмента (глубиномера) в нем нарезается резьба титановым метчиком (если имплант не имеет самонарезающих свойств). Для этого можно использовать специальный бор со скоростью вращения 15 об/мин и охлаждением физиологическим раствором или с помощью ручных отверток. В случае использования самонарезающих имплантов аналогично осуществляется последовательное расширение костного ложа сверлами с диаметром каждого последующего больше предыдущего, но метчик не используется. Такое препарирование осуществляется до достижения диаметра костного ложа, который бы обеспечивал соответствующую первичную стабилизацию выбранного импланта.
3. Введение имплантата в костное ложе.
С помощью имплантоввода внутрикостный элемент устанавливается в сформированное ложе. Данный этап может быть выполнен различными способами - ручным или машинным (с помощью физиодиспенсера) вкручиванием. По нашему мнению, одним из обязательных условий первого этапа операции является установка внутрикостных элементов в глубину ложа ниже уровня альвеолярного отростка на 0.5 мм. Если устанавливаются несколько имплантов, они по возможности должны быть параллельными. Абсолютная параллельность не обязательна, поскольку ее можно со временем достичь набором супраструктур с необходимыми углами. После введения внутрикостного элемента для предотвращения врастания тканей эпителия, в его внутренний резьбовой канал завинчивается заглушка.
4. Ушивание слизисто-надкостничного лоскута
Последний этап операции заключается в укладке слизисто-надкостничного лоскута и фиксации его швами. Важным требованием является ушивание операционной раны без натяжения.
Критериями успешности первого этапа имплантации будут - отсутствие воспаления слизистой оболочки, первичная стабилизация импланта. Обязательным является проведение рентгенологического контроля имплантации.
5. Снятие швов проводится на 7 - 10-й день.
6. Второй этап имплантационного лечения проводится после заживления - через 3-4 месяца на нижней челюсти и 4-8 месяцев на верхней, согласно ортопедическому протоколу. В соответствии с хирургическим протоколом сроки раскрытия импланта зависят от качества кости.
7. Определение расположения внутрикостных элементов.
Под местной инфильтрационной анестезией с помощью зонда определяется расположение внутрикостных элементов под слизистой оболочкой. Если через значительную ее толщину определить расположение импланта зондом невозможно, рассекается слизистая оболочка до 10 мм в месте, где должен находиться внутрикостный элемент.
8. Раскрытие внутрикостных элементов.
Слизистая оболочка над имплантом вскрывается перфоратором. Выкручивается заглушка. Промывается внутренний резьбовой канал импланта антисептиками (0,05% хлоргекендин, 0.02% декасан).
9. Установка формирователя десны.
10. Если проводилось вскрытие, рана ушивается узловатыми швами.
После раскрытия импланта формирователь шейки десен устанавливается на 10-14 дней. Через назначенный срок снимаются оттиски. вкручивается абатмент и изготовляется супраконструкция.
|
